社科院 | 三医联动:找准治理模式,步调才能一致

2017-03-23    作者:王震
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卫生体系里,付钱的医保、服务的医疗和供药的医药关系紧密,缺了哪个都不行,所以才有“三医联动”的说法。可是联动联动,“联”了才能动。在医保和医药都跟着市场化的大环境走时,医疗行业还是行政垄断,让其他两方不能挑不能选不能谈——这就不叫联动,而叫“满拧”了。


劲儿不往一处使,矛盾重重、改革难推可想而知。今天主页菌推送王震老师的文章,一起来聊聊三医联动的正确打开方式。



王 震

中国社科院公共政策研究中心副主任



为什么重提“三医联动”?


“三医联动”并不是一个新提法,早在2000年在上海召开的“全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”上,中央就明确提出了要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革同步推进:推进职工基本医疗保险制度改革,建立合理的医疗费用分担机制;推进医疗卫生体制改革,建立竞争机制;推进药品生产流通体制改革,建立公平竞争和有效监管的市场运行机制。


近几年“三医联动”又被重新提起,并作为当前推进医改的关键。之所以又提出这个问题,直接的原因是与医改相关的各部门之间的冲突已成为医改深入推进的主要障碍。作为付费方的医保、服务提供方的医疗卫生服务机构和药品供应方的医药生产和流通企业,在医改的方向、目标、政策手段上都存在冲突。


这些矛盾和冲突在一些具体问题上愈演愈烈,例如近期媒体报道的医生回扣事件:医疗机构认为,这是医保和财政对医疗机构“补偿不足”导致的,只能通过扭曲的方式提高医生收入;医保则认为医保基金与医疗机构之间是平等的交易关系,没有按照医疗机构给出的“成本”进行“足额补偿”的义务;药品生产和流通企业则认为在加成管制、集中招标采购等政策下,只有回扣才能保证销售额。


“三医联动”背后的治理模式冲突


部门冲突的背后反映的是医药卫生领域治理模式的冲突。自上世纪90年代我国确立社会主义市场经济体制的改革目标后,医药卫生领域也进行了相应的改革。在医保方面,从原来附属于企事业单位的劳保医疗和公费医疗转变为社会统筹加个人账户的城镇职工医疗保险;之后又建立了覆盖农村居民的新农合和覆盖城镇非就业居民的居民医疗保险。按照《社会保险法》的界定这三项制度都属于社会保险。社会保险的性质是社会成员之间的互助互济。医疗保险作为社会保险的一种,代表的是参保成员的利益,与医疗卫生服务机构之间是第三方付费的关系,二者是平等的交易关系。在药品方面,随着社会主义市场经济的建立,药品的生产和流通已经实现了市场化,它们与医疗卫生机构、与患者之间是市场交易关系。


从医保和药品领域的改革来看,所要求的治理模式是不同市场主体之间的平等交易、谈判、协商的关系。通俗来说,就是交易各方要“货比三家”、“合则买、不合则不买”。而实现这一治理模式的前提是各方要有选择空间,要“有得挑、有得选”,这家不行找那家。


但医疗服务的提供方却仍然维持了计划经济条件下的治理模式,其主要特征是行政垄断以及与行政垄断相匹配的行政化、等级化的资源配置方式。从目前我国医疗服务的供给状况看,公立医疗机构是医疗卫生服务的主要提供方,占到了九成以上的份额,且优质医疗资源基本垄断在公立医院手中。而公立医疗卫生服务机构与卫生行政部门之间是隶属关系,属于“一家人”。卫生行政部门通过各种手段压制潜在竞争,实现事实上的行政垄断。这些实现行政垄断的手段包括通过事业编制实现的人力资源垄断、通过卫生规划实现的准入限制、通过业务审批实现的业务管制、通过财政补贴(包括土地划拨)等获得的实际成本降低等。行政化的医疗卫生服务供给体制要求的治理模式是所谓的“成本补偿”模式,要求筹资方对其消耗进行完全补偿,而不管是否有效率,也不管是否得到患者和出资方的满意。而能够实现“完全成本补偿”的前提是付费方和患者“没得选”、“只此一家、别无分店”。


如此一来,作为付费方的医保和患者要求在获得医疗服务时可以“有得选、有得挑”,作为药品供应方的药品生产和流通企业在面对医疗机构购买药品时可以“谈谈价”。但医疗卫生服务提供方的行政性垄断对付费方和患者要求的却是“不能选、不能挑”;对药品供应方要求的是“不谈价”。一个“要选、要挑、要讨价”,一个“不能选、不能挑、不能谈”,这就是“三医”不能联动背后的治理模式冲突。


当然,在现实社会中发生的事情远比这里的复杂。对于单个患者而言,可以挑选就医地点,也可以选择异地就医;但从一个地方的区域市场而言,比如一个县域内的医疗服务供给而言,主要的供给方就是第一、第二等县人民医院,再加上中医院、妇幼保健院等几个专科医院。而这些基本上都是公立医院,而且与卫生行政部门是一家,院长都是属于行政部门的官员。在这样的情况下,当地医保“没得选”,只能是医疗机构“花多少”,医保“给多少”,总额控费难以实施,患者不满意也没有办法。


怎样切实推行“三医联动”?

 


要真正推动“三医”联动,从根本上还是要解决治理模式的问题:是相关各方平等交易的治理模式,还是行政化的治理模式。如果这一根本性的问题不解决,“三医”难以真正“联”起来。从我国社会主义市场经济体制的大制度,以及《社会保险法》的立法理念来看,应该是相关各方平等交易的治理模式,是引入竞争机制、相互谈判、协商、交易的治理模式,而不是行政化的治理模式。这一点在十八届三中全会中有明确的规定,即要推动去行政化改革。


2009年新医改确定的公立医院改革的“四分开”原则,也是去行政化的改革方向,要求公立医院实现“政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开”。但是医改七年以来“四分开”并未取得实质性的进展。究其原因,一方面是卫生行政部门不愿放弃对公立医疗卫生机构的行政管理权,另一方面公立医疗机构也不愿离开行政权力的“保护”。


在这样的背景下,如何推进“三医”联动?一个思路是既然“四分开”“分不开”,那就不分了,继续加强行政化管理,按照行政化的思路进行“联动”,要求医保和医药企业也随之加强行政化管理。医保和财政要按照医疗机构的“成本核算”进行全额补偿;医药要减少流通环节,实施“两票制”,乃至“一票制”,建立生产企业到医疗机构的“直接通道”,模仿计划经济时期的物资划拨。


这种模式实际上是计划经济时期公费医疗模式的回潮。这一模式的好处是进行严格的行政管理,切断医生、医疗机构提供服务与收入之间的联系,从而杜绝“过度医疗”和“过度用药”。但这种模式的弊端也是显而易见的,即医务人员和医疗机构也没有了提供优质医疗服务的积极性。一些地区将医疗卫生服务的提供、医保和财政捆绑到一起,对医药流通进行严格管控,认为这样才是“三医联动”。新医改以来推行的基层医疗卫生服务机构的“收支两条线”和“基本药物制度”就是这一思路,其结果是基层医疗卫生服务机构基本丧失了提供基本医疗服务的激励,导致大医院“人满为患”,基层医疗卫生服务机构“门可罗雀”。因此,从基层医疗卫生机构改革的后果看,这种思路只会导致问题的积累,无助于解决看病难、看病贵的问题。


之所以说这种继续行政化的“三医联动”难以解决问题,是因为医疗卫生领域面临的外部环境已经发生了根本性的变化:首先,我国已经进入上中等收入经济体,人民群众的需求结构升级,对健康服务的需求体现出多样化、多层次、灵活化的特征;其次,随着疾病谱的变化,以医院治疗为中心的医学模式逐渐转向以健康为中心的医学模式;第三,我国建立的是社会主义市场经济体制,整个社会的资源配置以市场为基础。特别是在人员的地域流动和职业流动频繁的情况下,根本无法限制居民的就医地点选择,也无法限制医务人员的流动。


行政化、计划化为主导的“三医联动”,只能导致医疗卫生领域与社会其他领域之间的脱节,其结果只能是医疗服务的供给总量不足,服务品质单一,不能满足人民群众的需求升级。在其他领域都已经实现市场为基础的资源配置的条件下,医疗卫生领域的继续行政化、计划化,只能导致激励扭曲和行为扭曲,以各种不当方式“谋取私利”,这也是当前过度用药、以药养医、药品回扣等现象的根源。


“三医联动”不仅是部门之间的协调、配合,更是各个部门治理模式的转变,而转变的方向只能是以满足人民群众需求变化为准,以适应社会主义市场经济体制为准,而不能以部门利益为准,不能以退回到计划经济为准。


具体而言,“三医”要联动,首先医疗卫生服务提供方应切实遵循“四分开”的原则,建立独立自主的法人治理结构,自负盈亏,与行政部门脱钩;同时放开医疗卫生服务领域的准入限制,从审批制转向备案制;财政补贴从直接补贴转向购买服务为主。在药品购销上,在医疗卫生机构实现自负盈亏的基础上,改革集中招标采购制度,建立医疗卫生机构、医保部门与药品企业之间协商谈判、平等交易的机制。其次,医保部门也要进行改革,特别是在支付方式上,要配合医疗卫生服务提供方的改革,建立医保医师制度,推动医师多点执业和自由执业,对医、药分开支付,加快实施医保的药品和医疗服务的支付标准。


总之,“三医联动”是当前医改的关键,但实现“联动”的效果,首要的一点是要认清“联动”的方向是建立与社会主义市场经济体制相适应的医药卫生领域的治理模式,回到十八大和十八届三中全会关于去行政化改革的方向上来。


(王震,中国社会科学院经济研究所研究员,微观经济学研究室主任。原文发表于《大众日报》2017年1月18日“思想纵横”版,有部分删减修改。)

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编辑 | 罗彤 戴榕  

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