医改案例 | 基层医疗机构:放不放权、让不让利?

2017-08-31    作者:昝馨
主页菌语

国有机构的自主权该给多大,是个扯不清的问题。不给自主权,机构会失去灵活性与积极性;给了自主权,又随时有失控的风险——成本公家担,利润私人拿,从国企第一轮“放权让利”开始,就充斥着这样的“样板戏”。


我们在调研中发现,对于基层医疗机构普遍存在的闲置资源,地方颇有“干点啥”的积极性。可这事儿能不能自己干、干什么、怎么干,目前仍是灰色地带。干的人瑟瑟缩缩,管的人一头雾水,为未来“公”“私”之间扯皮不断埋下了伏笔。今天推送调研案例一则,欢迎大家与我们讨论。



昝馨

中国社科院公共政策研究中心主任助理



我们在某中部省份调研发现,在大医院竞争压力下,基层机构普遍有提供养老服务的积极性,但目前存在的问题是,如何在保有机构积极性的同时,让服务提供合法、合规,而不是以“院中院”等方式游走在现行规章的灰色边缘。


由于地方财力有限,某中部省份L市并未对基层医疗机构施行全国普遍的“收支两条线”政策,而是保留差额拨款,允许机构多劳多得。但随着近年来城市公立医院快速发展、交通日趋便利,基层机构患者流失仍然严重。2016年,L市城镇地区就医中,48%选择医院就医,59.4%的患者选择在医院住院。其中,又有大约四分之一的患者选择在三级医院就医、住院。在整个地区医疗机构产生的医疗费用中(不含村卫生室),社区中心、卫生院两类基层医疗机构占比只有11.2%。


为了应对这一明显压力,L市多家基层医疗机构都有意提供医养结合服务。与社会举办的养老机构相比,基层医疗机构提供医养结合服务显然有更明显优势,而且可以开展中医特色专科服务,对老年人群有较强的安慰效果。当老人产生进一步医疗需求、发生更多医疗费用时,也会倾向于在熟悉的医疗机构就近诊治,进而也可以再增加机构的收入来源。


能够多劳多得,是促使这些机构提供养老服务的根本动力。但现行制度对作为事业单位的基层医疗机构多劳多得,有很多事实上的约束,如普遍存在的分配“大锅饭”、机构没有自主定价权等。为了解决这些制度上的约束,这些基层医疗机构采取了一种迂回的方式,即在本单位名下注册成立营利性养老机构,既可以免费使用本单位的房屋,又可以作为市场化机构自由定价、自主分配。一些社区卫生服务中心还在其名下的养老机构提供会员卡绑定服务,体现了灵活的营销与服务策略。


这种做法一定程度上类似于1990年代公立医院的“院中院”,区别只在于“院中院”是将医院的部分科室、房屋出租承包给私营企业,而这些养老机构是医疗机构自办的营利性企业。这种做法的好处是最大程度保障了机构提供服务的积极性,但同时存在的风险是,可能出现机构将成本向原单位转嫁、利润向新企业(实际是原单位职工)转移的做法。


我们走访的一个社区中心主任认为,这种做法可以提高职工的待遇,符合国家政策要求,如一个护士可以在工作8小时内同时承担社区和养老机构的工作,同时来自社区的收入不减少,养老机构还增发绩效。但如何核查护士在社区和养老两个机构各自的工作量,考核是否达到两边的工作要求,特别是在财政“包部分工资”的情况下,如何核查是否完成社区中心的工作量,以及避免本人“在岗兼职”的嫌疑,这位主任也感觉很难回答。


不过,据我们了解,这种做法得到了当地政府的支持。当地卫生部门的同志认为,这样做可以盘活基层医疗机构现有的闲置资源,激发人员积极性。以我们走访的某卫生院为例,该院50张病床目前大约一半都是闲置,本身因地处偏僻,也很难招聘医生,只能更多发展以护理为主的医疗服务,对这类机构而言,开展医养结合服务显然是更为合适的选择。对于目前运作中可能存在的问题,当地卫生部门以及我们走访的基层医疗机构也都有所担心,特别是担心被纪委部门问责、追责,希望能够从国家层面对他们的做法予以明确保障。


最大限度利用现有资源,是应该鼓励的方向,但过程中出现的产权不明、搭体制便车的行为,也应适时叫停,向更灵活彻底的改革方向去调整。在基层医疗机构特别是机构管理层、职工都有积极性提供医养结合服务的情况下,可以允许职工全体对原医疗机构进行承包或改为公建民营,给予收支自主权的同时也要求机构盈亏自负,切割与原单位的财务关系,避免运营过程中的风险转嫁与收益转移。可以允许承包者保留退休后编制待遇,但应停发现行工资,要求实现自收自支、责任自负等。对目前已有的一些探索,应明确国家的鼓励态度,在要求进一步彻底改革的同时,去除职工群体以及现有管理层对进一步改革的疑虑。


欢迎分享转载,如需转载请联系微信公号:中国社科院公共政策中心(publicpolicycass);图片源自网络。

如需查询旧文,请登录中心网站 http://www.casscppr.org/。

推荐阅读


END

编辑 | 潘雨晴 戴榕

公共政策 | 专业客观 | 新型智库

0