社科院 | 朱恒鹏:公立医院的锅漏了,新炉灶从何燃起

2016-12-15    作者:朱恒鹏

主页菌语

近日,中心主任朱恒鹏老师的一则演讲报道在网上广为流传,引发了不少争议。“提款机”、“大量陷入亏损”之类的字眼十分夺人眼球,乍一看就像是资深段子手在危言耸听。但是碎片化的演讲摘录,实在难以展现其背后的微言大义,而每一个段子背后的辛酸故事,其实都关系着我们的共同命运。所以有些话,我们还是希望大家看得更明白,而不仅仅把它当做一个段子集锦,一笑置之。

 

今天主页菌就给大家送上朱恒鹏老师在“非公医疗十年发展大盘点”论坛上的演讲全文。为方便阅读,中心小伙伴在演讲内容的基础上做了进一步的整理。若是想看原汁原味的演讲原文,请戳今日推文第二条~

朱恒鹏

中国社科院公共政策研究中心主任

 

回顾我国非公医疗最近十多年的发展历程,可以发现虽然非公医疗机构有了明显的进步,但是总体上发展速度仍然较慢。发展慢了有什么坏处?可能好多人会觉得,顶多就是资本家赚钱少了。其实不然,非公医疗的发展是事关整个国家医疗体制改革的关键。


公立围城,医疗行业环境恶化

 

因为非公医疗机构没有发展起来,我们过去十多年医改陆续投入的大量医疗资金被公立医疗机构浪费了。这一点从我国基本医保的状况就可以了解。基本医保建立的本意是“保基本、兜底线”,缩小因公民的贫富差距所可能造成的就医不公平问题,让全民共享经济发展的成果。然而事实情况是,由于我们的公立医院比重太高,且公立医院没有经历根本性变革,全民医保的建立反而拉大了收入差距、加剧了社会分层、扩大了社会矛盾。主要原因有二:

 

第一,医保建立后,公立医疗机构的医疗费用显著增加,低收入群体的就医负担不减反增。

 

无论是按中国统计年鉴中的居民收入五等份、还是按经济学家进一步细化的十等份分组,在中国,收入最低的群体毫无疑问主要是农民,而公立医院的医生必然属于分组中的高收入群体。

 

以农民去公立医院治疗阑尾炎为例,可以看到基本医保建立后贫富差距如何被拉大。没有医保之前,农民治疗阑尾炎要花1000元,且全部自费。有了新农合以后,阑尾炎治疗费用涨到2500元,假定新农合报销55%(其实达不到),那么其中就有约1300元是由新农合支付,另外1200元由农民自付。全民医保建立的结果是,农民多掏了200元。从公立医院的角度看,有医保前是从农民手里挣1000元,现在则是从新农合和农民那里共挣2500元,其中50%形成医院职工的个人收入。可能有人会反对说,公立医院的收入中只有30%用于人工成本。但那是报表上的数据,那些隐形的红包、回扣呢?所以你就会发现,全民医保建立后,医生收入增加很快,农民支出增长更快,等于说低收入的农民群体在反哺高收入的医生群体。

 

第二,医保建立后,退休人员被公立医院当作取款机,极大地浪费了职工医保的资金,年轻职工的缴费负担沉重。

 

很多人直观地认为,退休老人是社会中的弱势群体。事实上,凡是在稳定发展的现代国家中,老人都是强势群体。因为这个群体普遍有钱、有社会地位、有影响力,还善于利用社会的尊重和同情获得优势地位。

 

美国的退休老人就是这样一个强势阶层。占美国总人口17%的65岁以上老人由Medicare保障,由于这个群体在政治中的巨大影响力,Medicare的保险待遇相当好。结果是,17%的美国老人所花费的政府医保的钱,占到了全国医疗费用的22%。反观中国,城镇职工医保中,离退休人员占比25%,大家知道他们花了城镇职工医保多少钱吗?60%!占比25%的离退休人员花了医保60%的钱,可以说,与美国退休老人相比,中国的离退休职工更强势。

 

需要进一步反思的是,为什么在中国占比不高的离退休职工会花掉60%的城镇职工医保资金?一个主要的原因是,我国的退休职工住院率达到50%以上,也就是说,退休人群平均每两个人就有一个住院。这当然不是因为我国的老人比别国身体更差、更不健康,而是因为我们的公立医院诱导老人住院的情况严重,这部分人群被医院当成了“提款机”。

 

综上,由于公立医院垄断市场且没有根本性改革,医保建立后的十多年里,它们通过诱导住院和其他方式提高医疗费用,事实上侵吞了全民医保的成果。指望公立医院改革是不太现实的,十年了他们都没有改,全民医保的建立更让他们没有改的动力了。如果时间回到2003年,没有新农合、没有城职保,非公立医院和公立医院比拼服务、态度、医疗价格,公立医院能竞争得过它们吗?显然不能,因为我们发现,在没有医保支付的领域,公立医院其实没有优势。

 

所以我最近在想,也许我们的改革顺序错了,当年应该先改革公立医院、发展民营医疗,再建立全民医保。我们十几年的改革,问题就在于先发展了全民医保,把公立医疗机构养肥了,再改革公立机构、发展非公医疗,这就有难度了。

 

非公医疗如何在逆境中求生存

 

当然,后悔药是没法买的,现在最急迫的问题是,在公立医疗机构已成气候的当下,非公医疗机构要怎么和公立机构展开竞争?

 

1. 夹缝中挣扎还是另辟蹊径?


非公医疗过去十多年的成功经验,就是和公立机构展开差异化竞争,发展特色专科。但是未来的十年,这条路是走不通的,因为最近十年,公立医院几乎进驻了所有的医疗领域。比如体检,公立机构占到了95%的市场份额;比如三甲医院也从事狂犬疫苗注射;比如协和医院虽有中国最好的妇产科,其顺产比重依然很高。定位“疑难杂症、危急重症、教学科研”的三甲医院,竟然干顺产、疫苗注射。可以说,留给非公发展的空间越来越狭小,还怎么实现差异化发展?能差异化的只有服务态度了。

 

不过,前一阵总书记出席并讲话的全国卫生和健康大会,却提醒大家,非公医疗机构的机会来了。之所以叫“健康大会”而不是“医疗大会”,实际上意味着全社会的理念变了。原来医疗等于治病救人,但是今天,医疗服务谱系或者说健康服务谱系绝不局限于“有病治病”,“有病治病”在整个谱系中所占的比重也许连20%都不到。

 

即使是这20%的“有病治病”,也可以分为三类,除了普通的能诊断、治疗的疾病,还有不治自愈的疾病和无药可治的疾病。“有病治病”并不全是公立医院的地盘。不治自愈的疾病本不需要治疗。比如我昨晚睡觉蹬了被子感冒了,打喷嚏、流眼泪,因为今天要演讲,我不想上台后形象不佳,所以我找医生开点药。这种医疗需求就不该由公立医院干,而是非公医疗的地盘。至于无药可治的疾病,医生是“治病不救命”的。今年炒的火热的“魏则西事件”里,魏则西的病严格来说谁都治不好,医院能做好的就是临终关怀,这也是非公医疗的领域。

 

除此以外,健康谱系上不仅仅是“有病”的这三段,还有“没病”的。从摇篮到坟墓,人生的各个阶段需要各种各样的健康服务,比如婚前检查、疾病预防等。今天来反思特鲁多医生的墓志铭就有了新的感受,“有时去治愈;常常去帮助;总是去安慰”,整个健康行业能够治愈的疾病仅是少数,大部分医疗和健康需求只是帮助和安慰,这恰恰是非公医疗的优势。因为官医是不伺候人的,在这块公立医院不可能做好。所以非公医疗接着要思考的是,怎么才拿到这块庞大的市场。

 

2. 争取进医保还是耐心等风来?


虽然表面上看,公立三甲医院十分风光,但它其实离危险不远。大家肯定知道,湘雅医院今年因为两条新闻火了。一是政府取消了15%的药品加成,它的收入减少了,于是转而向药企索要药房运转成本。二是由于医保额度超支,湘雅二院拒收医保患者,还反怪长沙医保给它的钱太少。

 

当我看到这两条新闻的时候,简直被三甲医院的强势和无耻程度震惊了。大家知道长沙的城市职工住院率是多少么?答案是34%!也就是说每一百个长沙职工有34人次在住院,而全国的平均住院率只有15%。是长沙市人民的健康状况比全国差很多,导致他住院人次比全国还要翻一番?显然不是。长沙市职工已经有34%在住院了,还说不够。光湘雅三个医院就花了长沙医保60%以上的医保资金,还说医保给的钱不够。卫生和医保部门其实也很无奈,亲儿子不断浪费老爸的钱,最后榨干了还怪老爸没钱。

 

不过这两条新闻传达的更重要的信息是,公立医院开始面临经济紧张了。这几年,三明医改热火朝天,三明方面称,今年一到六月份公立医院的收入增长率只有8.9%,低于去年同期的12.8%,意思是三明医改有成效。不过,与三明紧邻的城市南平,虽然没有进行医改,今年的医疗费用也只增长了3.4%,镇江的卫计委主任林枫同志也提到镇江今年的医疗费用只增长了3.3%。我的意思是,三明医改其实没成效或者说成效不明显,公立医院收入增幅下降是全国普遍形势,并不是医改的成果。

 

2003年到2013年, 由于人民收入水平提高,加上全民医保建立完善,居民的医疗需求不断释放,公立医院经历了发展的黄金时代。医院的收入年均增幅20%多,成本年均增幅也是20%多。现在经济减速了,医院的收入年均增幅降到了12%,甚至8%,但成本增速却降不下来。这是由于公立医院的特征决定的,比如他无法通过裁员来降低成本。而且公立医院已经被锁定在拿回扣上了,回扣不仅推高医疗费用也教坏了人心,类似于吸毒上瘾,要戒掉很难。另一方面,由于政府现在要解决机关事业单位的社保问题也就是五险一金问题,公立医院也被要求给职工交五险一金。再加上公立医院过去花钱大手大脚惯了,医生每年收入增加20%也惯了,这些都意味着公立医院的成本很难降下来。医保控费、药品加成被取消、财政没钱补贴等情况之下,公立医院肯定会资金困难。

 

民营医疗机构在过去的发展过程中,一般都努力希望获得医保定点。但其实过去四十年的经验告诉我们,只有医保没钱了,民营医院的春天才真正到来。很多办民营医院的老板应该知道, 90年代到2003年,是我们民营医院发展的黄金时代。为什么?就是因为经济困难、政府没钱。经济困难的时候政府才意识到民营经济是重要的力量,才会开始扶持民营经济。一个好消息是,进入经济“新常态”以后,政府又开始没钱了,最近出台的关于完善产权保护的意见,就是一个重要的信号。所以民营医院没必要因为没进医保而沮丧,而是要看清楚国家经济大形势,保存实力、相机而动。

 

3. 追求规模还是创新合作?


现阶段,公立大医院尤其是三甲医院通吃,虹吸基层和民营的患者、医疗资源的情况十分严重。虽然三甲医院已经这么强势了,但却还在不断地扩张规模。我不否认医院做大规模是有好处的。现代医学分科很细,患者来医院看病,一个医生不会看可以找另外一个医生,总比跨院找医生方便,所以从分诊的角度看大医院是有优势的。另外从设备和辅助团队的使用看,大医院同样存在优势。

 

不过,我个人的判断是2010年以后新建的大型医院(有800张以上的病床),如果没有老院支撑,基本都活不下来。北大国际医院对此应该深有体会,即使它有强大的北大系支撑,却仍然招聘成熟医生困难、吸引患者困难。如果强大的北大系都支撑不起一个新建的大型医院,民营资本有什么自信能够办好一个新建的大型医院?

 

所以,民营医院千万不要学公立医院做大规模,而应该与其他民营医院差异化发展,相互之间形成互补。公立医院在院内实现的分诊或者分工协作,不同民营医院之间可以通过院际合作的方式实现。这种合作方式,与中关村电子商城里的许多小电脑店之间的合作十分类似。它们都是独立的小型机构,但是相互之间采取差异化进货,实现了互利合作。

 

另外,我们的民营医院可以和基层医生开展合作。现在的普遍做法是民营医院向卫生院医生、村医买病人,介绍一个病人给400块钱,甚至800块钱。这种做法名声很差,但是我要告诉大家的是,美国的医院同样买病人,只是买的方式不同。美国医院的做法是,与那些开私人诊所的医生合作,比如资助他们两万美元帮助他们开诊所,然后要求他们将治不了的患者转诊到医院。与赤裸裸的一个患者400块钱的买病人做法相比,美国医院的做法就显得特别“高大上”——资助医生个人开诊所,是帮助发展社会医疗事业;要求个体医生转诊病人,属于推动分级诊疗。

 

至于设备共享大家肯定也不陌生,像迪安诊断、金域检验就是很好的例子,没必要所有医院都配大型设备,很多服务完全可以通过市场合作完成。

 

所以说,民营医院求发展,不在于盲目扩张规模,而可以在民营医院之间、在民营医院与基层医生之间,实现良性互利的合作。

 

4. 做好机构品牌还是医生个人品牌?


在中国传统中,我们找医生是认个人品牌的,而现在我们一辈子可能就见这个医生一次,医生的个人品牌就不容易建立,这种情况下只能认医疗机构品牌。公立医院之所以仍然门庭若市,就是因为有政府信用背书,好多公立医院的医生收入高也是因为机构品牌的光环效应。

 

在打造机构品牌方面,民营机构没有优势。这种情况下,非公医疗机构怎么挖角公立医院的医生,培养自己的医生团队呢?秘诀是,现在的公立医院医生收入不低,但情绪不好。大陆公立医院的医生,合法收入比台湾医生还高。台湾医生的收入也就合人民币40万到70万,北京、上海、广州医生的收入则超这个数字。但高收入之下,他们不舒心,因为他们认为患者敌视他们、他们认为政府故意把他们推到医患冲突的前线。所以,民营医院要挖医生,就要让他们相信离开公立医院不但不憋屈,还能更赚钱,或者虽然赚的钱不如在公立医院多,但赚的是干净钱。

 

医生怎么离开公立医院?医生的个人品牌很重要。那些真正技术可靠、服务意识强的医生,他本该在哪里都是好医生,而不需要依托公立机构。像于莺、崔玉涛、张强都从公立机构出来了,且都有了个人品牌。非公医疗机构应当意识到,自己可以提供一个帮助医生打造个人品牌的平台,而不是只专注于打造机构品牌。

 

当然,在打造医生个人品牌的过程中,要明白不同的医疗领域应有不同的发展模式。有些专科,医患之间难有长期接触,像白内障手术一辈子可能就做一次,所以爱尔眼科这个机构品牌就很重要。但是牙科的医患之间会长期接触,医生的个人品牌因此更重要,他们完全可以独立于大型医疗机构自己干,所以瑞尔齿科就很难发展为全国连锁。

 

另外,严重依赖机构声誉、医疗风险较高的那些医疗领域,其医生需要长期培养,这一块公立医院仍然有优势。但是像妇科、儿科、产科等领域,由于医患之间高频交易,医疗服务标准化、诊疗流程规范化、医疗效果高度确定,患者更认医生而不是医疗机构,这时候拼的就是医生个人的服务水平和服务态度,民间资本应该优先考虑进入。

 

非公医疗的未来——步入寒冬亦或迎来黄金时代?

 

前面说到医保资金快花光了,公立医院的收入增幅明显下降,但成本下不来。我个人判断,2017年、2018年,公立医院有可能面临大面积亏损。那些2010年以后还新建了大楼、拖欠银行十亿二十亿贷款的医院,会陷入资不抵债,甚至濒临破产。

 

一旦出现这种情况,公立医院很可能会找他的父亲卫计委寻求保护。怎么保护?打压民营医院。有人认为这是危言耸听,但想想今年十月份北京、上海、深圳同时出台的网约车新政,对网约车的车型、车距、甚至驾驶员的户籍,都做出了严格的限定。既然为了保护出租车公司,能出台这种歧视性的政策,那么为了保护公立医院,打压民营医院又有什么不可能的呢? 

 

不过我坚信,届时肯定会有超脱部门利益的领导,会意识到这正是改革公立医院的时机。他可以告诉这些公立医院:“孩子,爹没钱了,要不你自己出去闯闯?只要你有本事,就能活下来。” 90年代国有企业、公立医院的改革,就处于类似的关口。即所谓的“改革窗口”。

 

回顾建国以来70年、改革开放以来40年的发展历程,可以知道中国共产党一个很重要的执政智慧,就是经济困难时期依靠民营力量。所以,我大胆预测,2018年以后非公医疗很可能迎来发展的黄金时代。

 

到那个时候,希望民间资本,第一,准备好资金弹药,因为2018年以后必然有大量的廉价医院可供收购,尤其今年医改文件里又提倡“两票制”,很可能会加速三甲医院的破产,因为一般越大的医院越不敢通过拿返利等违规行为增加收入,在成本降不下来的情况下,三甲医院很可能把一些业务推出去。第二,准备好收购团队,用来改造那些被公立机构惯坏的医生。第三,学习境外民间医疗机构的管理经验,比如可以多去台湾转转,看看他们的长庚医院是怎么干的。总而言之,要争取让我们看到一个和公立医院不一样的民营医院。

 

未来30年,不仅是医疗行业,中国的各行各业都有可能经历“三千年未有之变局”。这个时候,波特的忠告就显得尤其重要:“首先做正确的事情,然后是把事情做正确。”简言之,非公医疗要发展,首先必须抬起头来看路。


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END

整理 | 徐静婷

编辑 | 潘雨晴 杨阳

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