社科院论坛 | 吴明彦:台湾医院的发展策略——公立和民营的管理式竞争

2016-12-16    作者:吴明彦
主页菌语

“社会治理”的核心是平等对话,协商诉求,共谋发展。但是当下,政府强势包管一切,像事业单位和基金会这些本该由社会运作的组织机构,也大多是行政触手的延伸,既不算“平等”,也没有“协商”。如何通过体制改革,将社会事务交还给社会来运作,是我国公共治理转型,走向社会共治的关键。今明两日,主页菌为大家带来论坛最后一个单元的嘉宾发言整理,讨论“事业单位改革与非营利组织发展”。


在大多发达国家和地区,非营利机构是社会公益领域的主导,医疗也是如此。台湾私立医疗院所协会秘书长吴明彦就为我们介绍了台湾非营利医疗集团的发展经验。台湾与大陆同根同源,他们的非营利医疗集团如何在公立垄断下破土发芽,甚至倒逼公立医院改革,这些经验对大陆当前的改革有何借鉴意义?以下是吴秘书长的演讲全文。


吴明彦

台湾私立医疗院所协会秘书长


台湾的非营利医院,大家都知道有长庚医院,今天我会把长庚成功的精髓跟大家分享一下。长庚到今年刚好成立40周年,一个集团可以用40年的时间,超越台湾大学附设医院这样一个有著120年品牌的医院(相当于大陆的协和医院),它的成功一定有它的道理。


我总结了一下,从公共政策的角度,台湾的成功可以说是管理式竞争下产生的一个最好的实践。我所说的管理式竞争,是政府让医院在政府规范和法律的管理框架下互相竞争。事实上,国外公共政策领域也一直在探讨管理式竞争,在文献中的名词叫regulated competition。我觉得台湾医疗目前至少可以说是让人民看病不贵,而且看病很容易,所以基本上台湾的医疗改革算是成功了。


今天我大致的提纲,是从台湾医疗改革的成功,讲到台湾非营利基金发展过程以及策略,然后分享一下长庚医疗集团成功的经验,再说公立医院改革。最后我的结论是,台湾医疗是管理式竞争的一个具体实现,当然,对大陆的医改我稍微会有一点建议。


台湾医疗改革的成功


台湾在50、60年代,基本上是政府投资建立公立医院,医疗只能靠公立医院。那个时候政府建立了比如像荣总、三总等医院,我们在各县市也有省立医院。但是到70、80年代的时候,政府开始鼓励资本投资集团性医院,当然,会有税收上的优待。所有的企业集团,比如我们长庚,拿钱出来盖医院,那25%的营利事业所得税就可以免除掉。在这个过程中,1976年长庚医院的设立,就是一个标志性的事情,之后又有很多的医院集团设立,比如国泰等等。到1985年之后,政府意识到,这些社会资本、民营资本进入之后,事实上帮政府解决了很多的问题,政府不需要盖那么多的医院,公立医院也不需要扩大了。渐渐地政府给公立医院的补助也越来越少,那个时候就有了民营医院大幅度的发展。


台湾的医疗,我们列出几个优点:台湾医疗有很好的品质,也就是大陆常讲的性价比很高;台湾有最好的科技;我们提供五星级的服务;所有的专科都有,医院从最简单的健康检查到最复杂的移植开刀,都有办法做好;当然,价钱也不能太贵。


当然,台湾医疗的成功,自己讲没有用,需要别人承认你才行。美国Johns Hopkins的一个教授就认为台湾的全民健保很值得美国学习。不过台湾在健保总额封顶之后,医院的利润少了很多。之前长庚集团的利润接近20%,可是总额封顶之后只剩下7%的利润。所以大概八年前,我就跟政府建议说,你要让台湾这些医院活下去,一定要发展所谓的旅游医学。政府也采纳了我的建议,让我的协会成立一个推动国际医疗或者说观光医疗的团体,现在很多大陆同胞也去台湾就医。


我们看Master Card在2015年评出来的全球最佳旅游城市,全球热门城市旅客人数排名上,台北是第16位,当然这里面很多是大陆同胞的贡献。最重要的是来台湾消费的金额,以及人均消费,台北都是在第一名和第三名的。我后来问Master Card那边,他们说这里面很多都是医疗消费。那说明很多外国人到台湾去是消费医疗的,这其实也代表了台湾医疗的成功。


台湾不仅是在急性医疗方面做得很好,在所谓的安宁照护,也就是人濒临死亡那一刻的照护上,也做得不错。全球“死亡质量”(Quality of death)排名中,台湾排第14,在亚洲甚至做得比日本还好。这个排名用了60多个指标,包括价钱和质量。如果看性价比的话,台湾绝对比日本好,因为日本的医疗质量虽然高,但是它的价钱很贵。


总的来讲,台湾40年前公立医院大概占60%的市场,而现在私人医院占了70%,我认为这是一个黄金比例,就是说,在一个医疗体系里面,尤其是在台湾这个小岛范围内,我认为这个比例是最有竞争力的。原因很简单,私人医院为了能够在这个小地方活下来,它会用尽各种管理方式提高效率和质量。而且,私人医院因为竞争的关系,也会间接促进公立医院的竞争。那公立医院也竞争的时候,效率和质量提高了,问题就很简单了,政府对公立医院的补助会越来越少,政府的压力也会越来越小。这就是台湾为什么只花6.5%的GDP,做到了全世界第二名的全民健保。


台湾非营利基金发展过程以及策略


在政府对非营利组织的支持方面,1975年后,企业捐款盖医院,可以免除25%的营利事业所得税,这是最重要的。当然,像我们盖长庚的话,土地税、房屋税也免掉了。还有就是,我们所有的卫生及医保准入条件完全跟公立医院一样,并且医院开业当天就可以拿到医保定点。当然,所有的给付条件也完全跟公立医院一样,你跟公立医院开一样的刀,拿一样的钱。所以从竞争的角度来看,是完全公平的。


1990年之后,我们有个卫生部长,很有远见,他为了鼓励民营医院发展,成立了医疗发展基金,用来奖励民间医疗投资。后来我问这个部长,以前从来没有一个政府的部长,会想要说拿政府的钱去设立基金,来鼓励私人医院的发展,你是怎么考虑的?他说答案很简单,我拿钱来补助你们这些私营医院,你们只要竞争下去,对人民是最好的。这句话我记得很清楚,他说,你们竞争会竞争什么呢,第一个当然是价格,竞争会让价钱越来越低,人民付的钱越少当然越好。其次,你们会竞争质量,服务质量越来越好,对民众越来越好,我从政府的角度来看,很多事情就很容易了。所以这是他那个时候跟我讲的一个道理。


这张图是台湾整个医疗机构公立和私立的比较情形。医院数量上,我们私立医院大概是从60年代一直急剧增加,到90年代,健保开始实施的时候,是数量最多的。后来为什么数量越来越少呢?那就是因为全民健保以后,竞争太激烈,很多小医院活不下来,所以我们从800多家医院到现在只剩下400家集团化的民营医院。但是,这400家留下来的都是最有竞争力的民营医院。


公、私立医院数量变化(1952-2009)


然后你看公立医院实际上在80年代有个提升。蒋经国先生去看我们长庚医院的时候很吃惊,说你们长庚一个民营资本怎么可以做得这么好。于是政府拿钱给荣总让他们去中南部,到台中及高雄去盖荣总,所以那个时候公立医院的数量和床数有所增加。那后来随著民营资本大量投资,基本上医疗的供给就是靠民间力量扩大的。


公、私立医院病床数比例(1951-2008)


那现在床数就是我讲的黄金比例,公立医院只占30%,民营医院的床位占70%,从门诊和住院的就医次数或申报点数看的话,也就是3:7。现在总额控制下是浮动点值,一点大概0.93块左右。



比较台湾公立医院和私立医院的经营的话,私立医院虽然没有公务预算,但是它的人事预算相对更有弹性,因为医院不用养著你,如果做得不好,明年不给你聘书。然后最主要的,是私立医院的经济效益很好。很多大陆同胞问我薪资的问题,问长庚的薪水大概多少。长庚的薪资,外科医师平均大概一个月5万元人民币,内科是4万元,台大大概平均比长庚少一万元人民币。我们的利润是多少?我们的利润现在是7%,台大是3%。那我们怎么有办法领的钱比别人多,利润还比别人多?重点就在这个地方,因为我们行政成本压缩得很低,所以效益会很好。台大的行政成本可能10%,我的行政成本只占了5%。因为在医疗里面人事成本是最高的,我不会随便去聘请人,而是把每个人的潜力发挥到无穷。我们的医院人事成本占了45%,别的医院是50%,我们间接就比别人多赚了5个百分点的利润。这是长庚医院,或者台湾所有民营医院里面用人的一个成功。当然,为什么可以很好地用人,因为我们有很好的奖励制度。


在台湾的民营医院做得很好的时候,公立医院也开始公办民营,也就是大陆现在讲的PPP,这个台湾一直在做,公办民营的PPP大概已经走了二十年了。


台湾财团法人医院目前大概有74家左右,主要可以分为五类,一是宗教设立的,二是社会贤达捐赠的,三是大型企业的捐资,这应该是最大的一块,四是财团法人大学附设的医院,五是慈善法人设立的医院,比如说慈济。


财团法人医院成功的最主要的原因,第一是有很好的使命感,大家都想把医院做好。第二,采用了很多企业化管理手段,比如採购管理、仓存管理。长庚是最早把这一套用进来的,那个时候被保守派的医生骂,特别是台大的医生,可是后来,台大不得不学长庚的管理制度,也是因为长庚这个管理制度是最适合的。第三,我们用了很好的奖励制度,我们有一套很好的医生奖励计算公式。不仅是医生,连护士,连行政人员都有很好的奖励方式。第四,我们不是以盈利为目的,因为我们这些财团法人,所有赚的钱都不能分配,只能放在医院里面,不断扩大。所以我们长庚累积起来的,大概是台湾最大的一个基金会了。第五,就是以病人为中心。大家所有的竞争都是为了吸引病人,服务病人。


在台湾的财团法人医院里,当然长庚是最大的,大概8家、一万床,市场占额13%左右。最近公布出来的台湾最获利的十大医院,第一是我们的林口长庚医院,有3800床,赚27.8亿台币,然后还有我们的高雄长庚医院。而且台湾大学附设医院,也就是台湾现在最好的公立医院,它也赚钱了,赚了16.9亿台币,大概3亿多人民币。它能够赚到钱,是因为学了我们的管理方式,我们促进它进步。虽然它的医生薪水是50%的固定薪水,50%的变动薪水,不像我们长庚是100%用奖励,但也基本用了这一套逻辑。我们长庚所有的这些管理资料,都是公开的。


长庚医疗集团的成功经验


接下来要说长庚医院管理的创举:40年前我们的主治医生就不能收红包,但前提是我们要给足够的薪水。然后,我们医院住院免收保证金。还有,以前的急诊是住院医师在看,特别在晚上和假日值班,但是1985年,我们长庚带头全部都指派主治医师值班。而且,我们也是在90年代最早做跨部门的整合改善,最早做所谓的门诊整合诊疗中心的。譬如说乳癌病人,她在妇科被诊断出来,既要去找普外,问要不要开刀,又要去找放射肿瘤科,问要不要做放射治疗。那为什么不设一个整合门诊中心,把所有这些科的医生聚集起来,让病人一次就解决她所有的问题呢。这就是长庚医院创造的整合性门诊,门诊建立之后,所有乳癌病人都来找我们。此外,我们还在帮助低度开发国家,我们还引进了最好的医疗仪器,像台湾第一台的质子基治疗设备,就是我们引进来的。


那长庚成功的发展策略有哪些呢?第一,没有好医生,就没有好医院,这是很重要的。我们长庚设立的时候,从台大挖了最好的医生过来,甚至从国外挖医生来。第二,庙不灵,和尚要会念经。在品牌建立的时候,你一定要用大牌的医生,病人才会来。第三,所有的政策要含有营销概念就像我刚才讲的,我们是第一个急诊用主治医生的医院,我们设立了第一个整合性的门诊诊疗中心。那媒体一报道,隔天病人就会来找你了。第四,制度上,管理最重要。长庚这几十年来累积所有内部的管理,包括人事、仓存等等,有20多本内部的管理经验手册。你只要有这些,就能开一家最好的医院。第五,跟大家做朋友。长庚在20多年前,要去到别的地方开分院,那别人会反对。我就跟老板建议,利用平台,设立这个私立医疗院所协会,跟大家做朋友,我们基本上跟大家做朋友,跟大家分享管理经验,我们医院就会很容易发展出来。第六,就是对于医生来讲,要鼓励他们参与管理。第七,集中化的管理最有效率,譬如我们长庚设立的行政中心或管理中心等等。第八,就是我们每个科系都有配一个很好的经营助理。第九是绩效管理。


那长庚医院经营模式的重点,首先就是长庚的成本管理。我们每一块钱怎么进来,怎么出去都很清楚。还有我们的医师费设计、绩效管理、质量管理,以及利用互联网提供服务,建设信息化医院等等。


台湾公立医院改革


台湾公立医院有卫生部下面的,还有各县市的,各自有不同的情形,不同的任务和使命。看他们的改革和转型策略,实际上就是我们进步以后,他们跟著进步。80年代后,一些公立医院开始公办民营。90年代后,台北荣总也开始设立绩效奖金制度。台大甚至规定所有副院长级的人,都要拿到台大EMBA管理的学位。2000年后,署立医院也开始推动平衡计分卡,联合采购经营之类的策略。民营医院的经营策略引进和竞争压力之下,公立医院的进步也很大。


那华西把长庚这一套引进去了,他们认为这是最有效率,可以实现有效整合。这里我就不多讲了,华西的成功你们很清楚,在大陆是第二名,也拿到了亚洲医院管理奖。


管理式竞争


现在我们讲管理式竞争。台湾早先的医疗是在自由主义、资本主义下竞争的,到后来有保险进入之后,慢慢开始往社会化方向发展,到全民健保时,基本上已经是中间偏左了。当然,中间偏左对病人很好,对医疗机构就不太好了。台湾医生现在的薪水跟20年前是一样的,所以医生会外流到别的地方去,包括来大陆,这也是没有办法的。


我对管理式竞争的看法是,基本上只要政策定得好,孙悟空逃不出如来佛的手掌心我们台湾有三年一次的评鉴,有各种医疗法和医师法的管理,还有特殊设备管理办法,药品材料管理准入,医生人力的考核和广告核准处罚等等。政府掌握很多武器,当然最重要的是医保。我们台湾医院的收入中85%来自医保的给付,医保掌握了医院的给付,掌握了钱脉,自然就可以控制它。所以我们台湾这些医院之间的竞争是在政府的管控下面去竞争的,也基本上逃不出政府的控制。


我相信大陆这边对台湾也很了解,大陆也开始鼓励集团性的医院进来了,出台了一些非营利医疗机构发展鼓励条款。其实我觉得大陆在2000年就应该要鼓励的,因为很多集团都很有钱。现在中国人民所得已经八千美元,这是最好的时代,未来20年是大陆医疗产业发展的一个黄金时期。报道说,万达要盖三家医院,华润也要投资13家。还有京东方投资32亿建数字医院,投资2000床医院,他们上周才去找我,说要学长庚的管理模式。这些集团花这么多钱建医院,那他一定会请最好的经营团队过来。再加上大陆是精英式领导,这些集团进来的话,我相信台湾用了30年达到的情形,大陆用10年就可以达到。谢谢大家!


推荐阅读


END

整理 | 潘雨晴

编辑 | 潘雨晴 林雍钊

公共政策 | 专业客观 | 新型智库

0
中心活动分类