社科院论坛 | 现场观众问答

2016-12-18    作者:社科院公共政策
主页菌语

本次“经济社会转型中的公共治理”论坛上,五个单元的嘉宾发言整理至此已经全部推送完毕,感谢大家的持续关注和支持!今天主页菌为大家送上的是现场观众问答环节的实录整理,希望你在心中积攒的一些疑惑,也能在这里找到解答。P.S. 欢迎大家留言参与到讨论中来 ^ ^


>>>提问<<<


我有一个想问一下王立胜老师,我是中国人民大学的学生,我在思考社会保障和乡村治理的问题,我想问一下王立胜老师,农村社会保障在基层社会治理,在农村社会基础再造的过程中,扮演了什么样的角色?有没有培养起农民一致行动的能力?或者说农民配合国家力量,实现国家目标的这样一个作用?


>>>王立胜<<<


这个问题确实是一个很尖锐的问题,我们有的时候国家花大量的钱,是期望得到一个非常好的回报,但是全国各地的情况不一样,一定要区别政策。比如我刚才说的新疆,喀什的农村低保确实是在稳定社会形势方面起到了很重要的作用,大家起码都吃上饭了。但是现在喀什农村的低保面,有的地方达到了50、60%,低保的数额也逐渐增大,负面作用也随之而来,我到农村去调研的时候,很多维吾尔的老大爷就跟我讲,他说如果再这样下去,他们就都是懒汉了因为在新疆生活条件要求不是很高,一个星期吃一次羊肉就可以。现在低保给他们的这样一个数额已经足够让他生活了,这样工厂里招工,或者是饭店里招服务员,根本招不到人,新疆目前出现的问题是招工难和就业难,同时并存。所以我说的意思就是,钱多并不一定真正能起到积极的作用,社会保障也应该辩证看这个问题。



>>>提问<<<


我有一个问题问一下蔡院长,刚才您讲到了现在面临的转型,包括人口结构的转型,包括整个人口红利的消失,特别说到了农民工的问题。刚才您也讲过了农民工到了40多岁的时候,就会有一个回流,或者是他要退出这个市场,因为人力资本不适应了。


前一段我们也是在做这一方面的研究,我们这样大量的农民工到了40岁,有没有一个二次人力资本投资的机会,或者说这么一个政策,来帮助这些人,他们的体力和他们原来干的简单工种,他们的人力资本已经不够了,现在有没有新的一个政策,或者是方法,使他们重新进入到劳动力市场,或者是重新成为新的人力资本?


>>>蔡昉<<<


我刚才说的农民工主要是十几岁,中学毕业就进城,然后干到大约40岁,或者40多岁就回去。其实不是因为这一部分不能适应城市的工作,其实你可以看得非常清楚,农民工也有分化,年轻一代大多数人从事第三产业,至少有些行业很多人都不干了,比如建筑业,和一些稍微苦一点的工作。40岁的人已经干习惯了,他们可以干,因此他们回去,主要是因为第一城市没有户口,没有均等的公共服务。过去可以接受,是为了增加收入,但是他没有未来的预期,不能在城市养老,家里还有老人要照顾,还有一块土地,所以在这个时候那种均衡力量就把他推回去了。


我的意思就是说,这个使他们损失了20年的就业时间,也使我们损失了20年的劳动力供给。你说的也很正确,就是农民工逐渐会显示出他在技能上的缺陷,产业结构调整越来越快,差距越来越大。培训是可以做的,我们也有很多的计划,但是效果不好,原因是什么?做任何事,供给和需求侧都要有积极性。受培训的人要愿意受培训,他有收益;企业也好,政府也好,愿意给他花这个钱做培训,企业要能拿到收益,才能会愿意支付这笔钱。问题在于这两个都不够,正是因为农民工没有城市户口,就业是不稳定的,在不断的寻找新的就业岗位。因此自己掏钱接受培训,和企业掏钱提供培训,都会白支出,不会得到收益,所有这些问题都必须进行户籍制度改革,让他成为城市居民才能稳定这些预期,人力资本的培养也会相应得到解决。



>>>提问<<<


我想问一下蔡院长,刚才蔡院长讲了很多户籍制度改革的优点,能不能讲一下户籍制度目前面对的一些困难,就是对于政府来说,怎么提供这些新的户籍人口的基本公共服务,可能基本公共服务的成本是比较大的。


>>>蔡昉<<<


其实我刚才讲了这个事,就是说你要看到改革是有收益的,那个百分点很明显。但是改革的确要有支出,这个支出不是没有回报的支出。其实总体上来说,刚才王书记给你展示了解决一个农民工落户需要多少钱,那些引用算法其实是比较片面的。比如说社会保障,中国现在五大社会保险都是现收现付,现收现付的情况下,农民工加入进来以后,只贡献不领取,农民工比我们城市劳动力都要年轻很多,他领这个东西还早。城市政府会觉得,现在我尽可能吸纳你来缴纳社会保险,但是我知道你永远不领,白给我做贡献。但农民工市民化了以后,他早晚要领,城市政府就会把它看作成本了。


有一部分成本是在经营这些社会保险中,会有一些政府补贴,包括公共基础设施。这些东西都在于你的经济增长,农民工做出净贡献了,很自然这不是成本,而是收益。所以我觉得关键在于,你要认识到其贡献是大于成本的。当然,认识到这一点没有用,每一届政府都想着自己的事,所以还要做好中央政府和地方政府的成本分摊工作。



>>>提问<<<


请教一下蔡昉院长一个问题,关于失地农民的问题。今天您讲到了城镇化的问题,其中在农村农民转为城市人口的过程当中,有一大群体就是失地农民,我们通过调查发现,很多地方在征地过程中,农民失去了土地,并没有相应转化为城市居民,而是保留着原来的农村户籍。请问蔡昉院长对于这个问题您怎么看?


>>>蔡昉<<<


我觉得失地的问题挺复杂的,过去我们也看到很多的调查,一种情况的确是因为征地的问题,土地就是流出来了,然后农民得到了补偿,有的农民得到了很高很高的补偿。在深圳那边很多农民可以成为非常富有的人,因为一点土地,他工作不工作都不影响他的下半辈子,甚至下一代。但也有可能补偿不足。有的可能就是普通的补偿,但是补偿之后没有把这一部分补偿的资金资本化无论是作为社会保险也好,作为人力资本投资也好,还是他创业基金也好等,为他的未来投资。他没有处理好这笔钱,花光了,他也没有了工作,所以就变成了比较生活无着落的失地农民。


过去还说过一些,调查了很多年轻人,他说他没有土地了,但其实土地是一次性承包给家庭的,90后和95后他根本不知道他名下有土地,因为他们在第二轮承包的时候还没有出生,所以很自然他也就没有土地,但是家庭还有土地。


新的中央政策是说土地制度改革中,土地流转不能改变集体所有制的性质,也不能让农民失去土地,不能让农民利益受到伤害,这些都成了底线,所以我觉得未来不成为问题反而最重要的一点是,反过来,如果说我们的农民将来都成为市民了,但是土地都没有流转出来,当然我们并不是说给他拿走,而是说合理的转让、流转,合理补偿流转,如果没有做到这一步,这个时候我们虽然避免了英国早期古典资本主义的圈地、劳动力流动的命运,但是有可能陷入东亚模式中的无效率的劳动力转移,甚至很多人不在农村,那这种状况也是无效率的一种表现。所以现在也部署了土地集体所有权,农村承包权,承包权再分出一个经营权,三权分治,能够让它合理的流动,可能是为了解决将来土地流转集中,扩大经营规模,也会通过这种渠道让农民把土地流转、转让的费用,无论是以租金的方式,承包费的方式,或者是出让出去的这种方式,能够转化为他在城市落户的创业基金,甚至是对他的个人保险的部分起到一个支撑作用,也避免失地以后又没有得到城市社会保险的这种尴尬局面。



>>>提问<<<


我来自第一财经日报的记者,关于医保支付方式改革,刚才陈司长在演讲当中提到了医保支付方式总额控制,是属于医保部门的定价权,然后按项目付费是属于医疗服务部门的医疗定价权,根据下一步支付方式改革的方向,应该就是说还要坚持总额付费,然后按项目付费进行尽量的减少,是不是意味着医保的定价权加强?还有按病种付费的方式,在这种付费方式当中,我们怎么样来实现跟这种医疗机构利益上的平衡,以及怎么实现医保和医疗机构和患者之间三方的共赢?


>>>陈金甫<<<


支付方式的改革,我们首先讲支付方式的作用,支付方式应该是保险的一个控费手段和质量管理手段我们原来单纯把它理解为控费手段,从医保基金来说主要还是防止基金风险,从医疗保险国际发展的惯例来看,最有效的工具还是总额控制。不管你怎么控制,还要跟医疗机构有一个合理的询价,这个询价体现为不同的付费方式,比如说项目付费,人头付费,病种付费,这些都是成本控制+质量管理的一种方式,应该来说付费方式这两个作用,是内涵的必然之一,就是成本控制+质量管理。


它必然又推动了医疗机构自身的内部激励,是医保基金对质量管理的一种介入,医保跟医院之间协商的一种机制。


所以我觉得没有什么太复杂的东西,我说的定价权的概念,实际上只是两方谁占主导的问题,这也是一种博弈你从医保基金的价值取向出发,目标取向出发,显然是觉得基金控制得越好,安全性越大越好。医保基金有节余的时候,医保的主任跟院长商量说,费用要控制了,不能乱,院长根本不听。等他们超支了以后,院长又追着医保主任说,能不能再缓解一下,现在过不下去了。现在这是双赢双损的机制。


这涉及到医疗方式本身的完善,是我们在医疗服务体系领域进行利益主体的确认和利益主体的重塑问题。


>>>朱恒鹏<<<


医保支付方式是一个价格机制,现在公立医院是一个事业单位,并不能对价格做出反应,因为个人的收入和价格之间并不是一一对应的关系,这就要求医生要流动起来,这么付费会这么反应,那么付费会那么反应。现在公立医院就是一个单位,怎么付费就是一个反应。这个时候要让公立医院走向竞争,让医生走向自由流动,这是核心的。



>>>提问<<<


我来自中国社会科学院社会学所,去年我们去过海沧,有长庚医院。吴秘书长讲的管理医疗的模式在台湾是很成功的模式,我不知道这种模式到中国大陆会变成一种什么样的模式?我曾经关注过德国住房储蓄模式,到中国就是另外一个样子,在海沧没有形成竞争医疗模式,民营医院在这种情况下有什么生存优势?医生没有多点执业,医生来自于哪里?这种管理式的医疗模式在大陆是什么样的,有什么样的机会在,或者有什么样的风险?


>>>吴明彦<<<


厦门的长庚有几个问题,一个厦门长庚遇到的问题是。好医生找不到,而长庚一开始就是要靠好医生建品牌。而且,厦门长庚为了医保忙了一年半,这个是在准入的时候,也许有将来的空间。台湾只要是当天开业,医保就给定点资质,政府要你竞争就是品质和价钱。而且政府是掌控了医院收入的85%,因为85%的收支来自于医保。我们很怕医保,对医保是必恭必敬。我看医疗跟银行这两个行业是政府管得最严格的,因为一个是生命,一个是财产。医院所有的人士都要受政府监管,仪器和设备要受政府监管,特别是设备。民营医院在政府的监管下竞争。大陆怎么做到,我不知道,我对大陆不太清楚,也许大陆在某个省市可以示范这种所谓的管理式竞争的方式,把台湾一套理念引进来。但台湾毕竟只有两千多万人口,而大陆的西部跟沿海情形很不一样。



>>>提问<<<


我想请问陈司长一个问题,我是北京保险公司的战略部的经理,也是学保险精算出身的,最近推出了(顺优)健康险,作为一个商业保险公司,在我看来是对社保的一个补充。我想问一下陈司长,中国保险行业发展得比较快,各种资本比较热,那么在这样的一个情况下,我们的医改对于商业保险公司会有多大的借力,商业保险公司为医改扮演什么样的角色?


>>>陈金甫<<<


这是一个非常好的问题,从社会治理的角度来说,朱恒鹏教授提出了一个概念叫社会的分层,实际上讲矛盾也是,对社会矛盾、利益诉求的分类,应该是采取针对分层的化解机制,所以政府不能一头独揽。


在这样一个情况下,应该多元化,更加利用社会机制,医疗保险的社会机制应该从社会战略的角度来推进商业健康保险的发展,而不是从产品的角度进行推进。因为我们知道在20年前,在中国社会巨大的转型中间,把社会保障作为国家战略来实施,如果说当年是把社会保障作为国家的战略,那今后一段时间也可以把商保、或者多层次的保障作为国家的战略来推进。这个目的不是为了产业发展,某种意义上讲是社会治理的需要,也是缓解政府压力和社会压力的需要,这是第一个概念。


第二个概念,中国商业医疗保险的发展,还没有起到足够的作用,但是具有无限发展的空间。目前他们是跟社保来抢经办,或者做普通保险,这个说老实话路子有点偏了。为什么具有无限发展的空间呢?现在卫生总费用四万亿,构成里面医保基金占了百分之七八十,个人自付占了29%多,商业保险这一块占了6%,这个份额绝对是不够的。


医疗保险和医疗消费的增长,跟所有其他自平衡的经济增长是完全不一样的,只要是有第三方付费,医疗消费价格指数的弹性和增长,一定是超出经济发展的。如果说我们认定经济发展始终是一个向上的过程,认定基本医疗保险基金稳定可持续,现在经济下行压力比较大。我们讲今后中国医疗卫生发展是在一个长期高增长的起点阶段,当然,现在情况有所变化。


新医改以来,大医院的虹吸现象,医疗资源结构高度恶化,是内在的通病。这种情况下,医疗资源现在已经成为优质的高端资源,而将来会成为社会的一个公平分配的重要领域,医疗资源的均等化,将来会成为一个巨大的社会话题。在这个过程中间,医疗资源均等化是什么概念,不是医疗资源的摊平,而是小医院要往上走。往上走的过程是一个成本拉升的过程,是一个资源扩张的过程,是一个消费引领的过程,是一个大好发展的过程。


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END

整理 | 张心远

编辑 | 潘雨晴 林雍钊

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