2013年，中央出台《党政机关厉行节约反对浪费条例》，提出公务用车“坚持社会化、市场化方向”，新一轮公务用车制度改革拉开帷幕。公车改革涉及政府职能边界、公务人员管理、公务职能执行等多个方面，涉及面广、触动面大。要持续巩固公车改革的成效，必须深化完善公车管理制度。
　　本报告对公车主管、使用的主体权责做了一个更加明确的界定，对不同类型的公务用车制定更为精细的管理方式，对公车带动政府行政管理转型做出更加全面系统的框架设计，对加强公车监管采用更为多样化的方式方法考量。以求在社会化、市场化方向的改革原则基础上，进一步深化、细化公务用车管理，最终形成适应市场经济体制、适应政府转型需求的公务用车制度。

　　传统的公立医院作为政府的一个预算单位由相关政府部门来运营，其发展战略、管理层任免、员工录用、服务供给及其价格制定等决策均控制在行政部门手中，其管理人员本质上是行政人员，且拥有和政府官员一样的行政级别，公立医院自身也拥有行政级别。我国将公立医院划归为国有事业单位，其员工拥有国有事业编制身份，这一身份和公务员身份类似，在正式的政府文件中一般统称为“机关事业单位职工”。政府通过财政拨款直接补偿公立医院，是这种行政化体制的重要基础。十八届三中全会明确提出，公立医院改革方向是去行政化，建立法人治理结构。改革财政补偿体制，就成为公立医院去行政化改革的重要内容。
　　本报告分六个部分，对公立医院去行政化的改革路径进行探寻，并提出相关政策建议。

　　十八届五中全会《公报》指出，到2020年全面建成小康社会，是“两个一百年”奋斗目标的第一个百年奋斗目标，“十三五”时期则是全面建成小康社会的决胜阶段。
　　医药卫生体制改革，是建设小康社会的重要内容，也是衡量小康社会建设水平的重要标杆。2014年，北京市人均GDP已接近16300美元，进入发达经济体行列，理应在全国率先建立基本医疗卫生制度（全民健康保障制度），为全国医疗卫生体制改革进一步深化提供参照。
　　2009年新医改启动以来，北京市按照国务院相关部署，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康”的改革目标，将解决现实问题与改革创新长效机制紧密结合，完善政策，健全制度、加大投入、统筹推进五项重点改革，取得了明显进展和初步成效，实现了阶段性目标，在改善民生、增加社会福祉的同时，也带动健康服务业作为第三产业的重要发展，既提高人民健康生活水平，也带动全社会就业、消费的增加，带动经济增长，成为社会发展重要动力。
　　“十三五”期间，北京市深化医疗卫生体制改革的任务，既包括过往改革成绩的坚持与深化，也包括结合“新常态”下新背景，继续带动经济社会转型的重要责任与历史使命。目前，北京市作为全国医疗资源最为发达、最为集中、优质医疗资源最为充裕的地区，还面临医疗资源布局不合理、体制机制不协调、市场竞争不充分、分级诊疗体系尚未形成等现实问题，必须作为“十三五”期间重点改革任务；同时，“十三五”期间经济社会整体发展情况、人口结构变化、大规模人口流动、就业模式快速多元化、新技术、新业态蓬勃发展等，也势必将对北京市医改产生影响、提出要求。
　　“十三五”期间，北京市如何结合本地作为首都的种种特殊之处，探索完善适用于北京市地方特色的改革措施，构建基本医疗卫生制度，推动改革制度创新、框架创新、推动政府治理创新及治理能力现代化，是北京市“十三五”医改规划所要交出的答卷。

　　中央围绕医疗卫生体制改革的历次文件都提出，要建立适合医疗卫生行业特征的人事和薪酬制度，其中，人事制度改革，是实现这一改革目标的核心。没有自由流动的医疗人力资源、能进能出的医生市场，政府很难找到清晰的标杆，对“单位人”身份的医生定薪；同时，绝大多数医生作为公立医疗机构的“单位人”，也是社会办医发展、倒推公立医院改革的最大屏障。
　　尽管中央政府提出医生“多点执业”这一概念，允许医生在“单位”以外场所执业，希望借此向医生“自由执业”过渡，但实际执行中，“单位人”身份仍然拖绊着医生的脚步，大多医生还是选择非法“走穴”，而非合法多点行医。
　　深圳市2015年5月出台的人事制度改革方案，率先取消公立医院事业编制，在全国开先河，可我以说以地方政府职权内最大力度来支持医生多点执业乃至自由执业，并在多个体系设计相关机制予以保障，然而，由于中央政策尚未放开，既得利益格局难以协调，改革方案虽好，实行却严重受阻。2015年11月初，我们赴深圳市调研时获知，由于反对声音较大，目前改革已经暂缓。
　　深圳改革受挫的问题，值得引起相关政策决策者高度重视。地方政府的探索，为中央政府顶层设计提高先验经验，而中央政府的配套支持，对地方更为重要。

　　自2009年新医改以来，公立医院改革一直是医疗卫生体制改革的重中之重，也被视为医改的“突破口”。然而，由于地方政府缺乏积极性、部门之间利益相互掣肘、医疗机构逐利性积重难返等原因，公立医院改革一直难以取得明显突破。一些公立医院改革试点城市出现了地方政府主导的公立医院治理结构改革，试图在政府财政投入没有实质性增加的情况下，能够从公立医院管理体制方面取得突破。其改革的核心即是实现所谓的政府不能既当裁判员，又当运动员。成都市也进行了这类改革，于2010年，成立独立于卫生系统的“医院管理局”，逐渐减少对公立医院的直接财政补贴，以期转变公立医院管理方式，并探索“医药分开”破解公立医院“以药养医”体制。
　　然而，供方的一系列改革并没有改变医疗机构过度医疗、患者看病贵等问题。加之医保付费方式并未对医疗机构的诊疗行为起到有效的约束作用使得问题更加突出。
　　值得一提的是，在成都市探索公立医院治理结构转变的今日，邛崃市人民医院为其他县级公立医院改革提供了一个样本。邛崃市人民医院以不足1.0%的财政投入占比以及18.5%的药占比，通过提供低廉的医疗服务，吸引了大量患者前来就诊，并且能够实现医院医疗结余率维持在20.0%以上。同时，通过合理的收入分配制度拉大不同职称人员的工资水平，避免“平均主义大锅饭”，使医务人员得到了应得的劳动报酬。值得公立医院改革者深思。中央围绕医疗卫生体制改革的历次文件都提出，要建立适合医疗卫生行业特征的人事和薪酬制度，其中，人事制度改革，是实现这一改革目标的核心。没有自由流动的医疗人力资源、能进能出的医生市场，政府很难找到清晰的标杆，对“单位人”身份的医生定薪；同时，绝大多数医生作为公立医疗机构的“单位人”，也是社会办医发展、倒推公立医院改革的最大屏障。
　　尽管中央政府提出医生“多点执业”这一概念，允许医生在“单位”以外场所执业，希望借此向医生“自由执业”过渡，但实际执行中，“单位人”身份仍然拖绊着医生的脚步，大多医生还是选择非法“走穴”，而非合法多点行医。
　　深圳市2015年5月出台的人事制度改革方案，率先取消公立医院事业编制，在全国开先河，可我以说以地方政府职权内最大力度来支持医生多点执业乃至自由执业，并在多个体系设计相关机制予以保障，然而，由于中央政策尚未放开，既得利益格局难以协调，改革方案虽好，实行却严重受阻。2015年11月初，我们赴深圳市调研时获知，由于反对声音较大，目前改革已经暂缓。
　　深圳改革受挫的问题，值得引起相关政策决策者高度重视。地方政府的探索，为中央政府顶层设计提高先验经验，而中央政府的配套支持，对地方更为重要。

　　自2000年、2009年两轮医改启动至今，围绕医疗卫生体制改革的政策不断出台，但“以药养医”等制度沉疴始终难以解决。北京市是全国医疗中心，虽拥有充足的医疗资源，但配置严重失衡，分级诊疗体系远未建成，不断向三级医院集聚的患者给北京市医保基金带来沉重压力，恶劣的就医体验加剧了医患矛盾。
　　传统改革路径如公立医院改革、加强基层医疗机构建设、加大财政投入等，都已证明收效甚微，甚至出现与改革目标背道而驰。医改进入“深水区”，医疗卫生体制的存量改革艰难，增量改革应是下一步的改革重点。
　　来自发达国家的经验已经证明，互联网医疗、医生集团、连锁诊所等多样化的新型医疗服务模式可以在短期内难以大幅度增加医疗资源的情况下，快速提高医疗服务效率。但新型医疗服务模式的发展，需要医疗人力资源配置机制转型作为支持。本报告即是基于此视角，探讨新型医疗服务模式在北京市的发展需求，以及相应的人力资源配置机制改革研究。

　　经济增速放缓的新常态下，如何将PPP模式和混合所有制等政策支持与地方实际相结合，通过机制创新，满足社会对医疗健康服务不断增加的需求是值得思考的关键问题。
　　在医疗领域，PPP模式主要在英国等英联邦国家得以应用。虽然中国与英国的医疗体系有不少相似之处，但是由于改革方向、人事制度等重大差异，中国在医疗领域的PPP实践中形成了明显不同于国际经验的模式。中国医疗PPP项目中，公立医院是公共部门的参与主体，项目的主流方向是成立新的医疗机构法人，提供临床服务。
　　由于中国的现实土壤与发达国家差异巨大，在将PPP与医改结合的实践中，保持开放灵活的的态度，鼓励地方结合自身实际勇于探索，是很有可能摸索出能够兼顾政府、医院，医生各方的现实路径的。而我们在云南昆明的调研则显示，医疗领域PPP模式的探索在既有体制下还面临着种种限制及问题，亟需决策者关注并解决。

　　医保部门“接过”价格制定权，是机遇也是挑战。
　　2009年新医改既明确提出改革医保支付制度。但由于医药价格受到发改部门和卫生部门多重管制，加之公立医院行政垄断和人事薪酬制度制约，使得医保部门在改革中完全被动，六年来医保支付改革虽有很多探索，却几无成效。以药养医和医药腐败不但没有缓解，反而日益加重。过度医疗愈演愈烈，相当一部分地区城镇职工住院率甚至达到了25%左右，医保资金被大量浪费。对于浪费如此严重却又利用行政垄断地位挟政府和患者以令医保的公立医院，医保部门基本没有制衡手段。医保经办体制存在的问题，亦加剧了这种困难。
　　2015年，中央决定放开发改委对药品价格的管制，建立药价市场化形成机制，医疗服务定价机制改革也即将推出。基本医保作为最大买方，被社会各界认为接过了医药定价的“接力棒”，这对于医保部门既是挑战也是机遇。就挑战而言，发改部门药价管制和卫生部门集中招标过程中，不但未能缓解以药养医和医药腐败，反而导致价格管制部门和药品招标部门大面积贪腐，于国于民于己三败俱伤，教训惨痛。医保部门若延续发改部门和卫生部门行政揽权思路，结果不容乐观。从机遇来讲，过去六年困难重重的支付制度改革，在没有发改部门行政定价掣肘的情况下，获得了很大的改革空间，使得医保部门有机会以医保定点制度和支付方式改革为抓手，引领医改，推进我国医改弯道超车。
　　确立社会主义市场经济体制改革目标后，我国建立的医疗保障体制是社会医疗保险制度，而非公费（免费）医疗制度。国际经验表明，这一制度的核心是医疗服务供方和需方相分离，双方均作为平等市场主体通过平等谈判和充分竞争来实现全民医疗保障的公平可及和优质高效。完善的社会医保制度有如下几个核心制度安排：（1）医疗服务体系是竞争性体制，医生均为自由执业者；（2）社会医疗保险社会经办而非行政经办；（3）医保引导医疗资源配置和医患双方诊疗行为；（4）医保支付制度是以打包付费为主体的复合型医保付费机制。
　　我国的基本医疗保险制度在制度架构上已经基本符合上述要求，只是还需要进一步推进经办的管办分开和引入竞争。但我国医疗服务体系改革严重滞后，根本不符合社会医疗保险制度的基本要求，公立医院行政垄断格局基本未变，医疗行业依然维持传统事业单位人事薪酬制度，医生远未实现自由执业。医改多年没有成效，医保支付改革无法奏效，根本原因就在这里。
　　因此，在目前医保部门被推到医药价格改革第一线之际，亟需转变观念，摈弃行政定价思维，从制度上消除权力寻租空间，通过真改革，建立新体制。在此背景下，医保部门的改革思路应该是，抓住价格改革契机，通过医保定点制度和支付制度改革，引领医疗服务体系改革，理顺医药服务价格形成机制，推进医改实质性突破。

　　自2009年新医改启动后，公立医院改制一直也是政策主推的方向之一。来自洛阳的经验显示，即便在医疗资源较丰富、医疗机构竞争程度相对激烈的地区，公立体制为主体的医疗服务市场因为没有退出机制，同样效率低下。这种情况下，财政支持部分公立医院改制，短期来看，财政直接投入逐年减少，一方面直接减轻财政负担，另一方面，至少也并未对医院诊疗行为造成负面影响；长期来看，为优化医疗服务体系效率留下巨大空间。

　　经济新常态下，如何更好地发挥市场在资源配置中的决定作用，以促进政府职能转型，成了目前中国公共治理的核心议题。十八届三中全会明确提出，要在各领域内加大政府购买服务的力度。其中，就医疗卫生领域而言，引入政府购买服务既能促进管办分开、加强市场竞争，也能缓解医保基金压力，并且有助于解决由人口流动产生的公卫服务覆盖问题。
　　在此背景下，本报告将从理论与实证两方面研究政府购买服务的内容，及其竞争机制与定价机制，并提出相关政策建议。